▲매년 늘어나는 백내장 수술로 보험사들의 손해율이 커지자 보험 지급 심사를 강화하면서 실손보험금 미지급 사례가 늘어나고 있다./사진=연합뉴스 제공

 

[소셜밸류=소민영 기자] 매년 늘어나는 백내장 수술로 보험사들의 손해율이 커지자 보험 지급 심사를 강화하면서 실손보험금 미지급 사례가 늘어나고 있다.

11일 한국소비자원에 따르면 최근 3년간 백내장 수술 관련한 실손보험금 미지급 피해구제 신청이 151건으로 나타났다.

백내장 수술과 관련해 피해구제를 신청한 건은 2020년 6건, 2021년 5건, 2022년 140건으로 집계됐다. 보험사가 보험금 지급 심사 기준을 강화한 지난해 백내장 수술 피해구제 관련 건이 급증했다.

보험사들의 미지급 사유는 ▲안과 전문의 진단에 따라 수술을 했음에도 ‘수술의 필요성 불인정’(67.6%) ▲입원 필요성 불인정(23.8%) ▲기타(8.6%)가 있다.

백내장 수술 피해구제 151건 중 분쟁금액(보험금)을 확인할 수 있는 건은 137건이다. 그 중 미지급 실손보험금이 1000만원 이상인 경우가 66건으로 48.2%를 차지했다. 이어 500만원 이상 1000만원 미만 58건(42.3%), 500만원 미만 13건(9.5%) 순으로, 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다.

실손보험에서 가장 많은 보험금 지급 순위 1위로 ‘백내장 수술’ 2위로 ‘도수치료’가 꼽히고 있다.

그동안 보험사는 약관에 따라 백내장 수술에 대한 실손보험금을 지급했지만, 지난해 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 과잉 진료가 늘면서 백내장 수술에 대한 보험금 지급 심사 기준을 강화했다.

백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해서 ▲수술 전 보험사의 보험금 지급 심사 기준을 미리 확인하고, ▲백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보 ▲2~3곳의 의료기관에서 진달을 받은 후에 수술 여부를 결정 ▲치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 자제해 보험금 지급에 어려움이 없도록 소비자도 꼼꼼하게 체크해야 한다.

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